Arteaga 24/7 · Solicitud del Botón de Pánico

Datos personales

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Ocupación

Domicilio

Dónde se va a instalar/usar el botón de pánico.

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Contacto

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Convivencia y salud

Esta información es clave para que quien responda tu alerta sepa cómo ayudarte mejor. Es confidencial.

¿Vivís solo/a? *

Personas en el hogar

¿Tenés mascotas?

Útil si hay que ingresar a tu domicilio.

Condición de salud relevante (alergias, medicación, movilidad reducida, etc.)

Motivo de la solicitud

Marcá lo que corresponda (podés elegir más de uno) *

Adulto mayor

Persona con discapacidad

Vive solo/a

Condición de salud de riesgo

Antecedentes de inseguridad en la zona

Comercio / actividad comercial

Situación de violencia de género

Otro motivo

Contanos con tus palabras por qué solicitás el botón *

Referencias de confianza

Indicá personas de confianza (familiares o amigos) a las que podamos contactar ante una emergencia. 2 de las 3 son obligatorias, el resto son recomendadas.

1Referencia 1 Obligatoria

Nombre y apellido

Relación

Teléfono

2Referencia 2 Obligatoria

Nombre y apellido

Relación

Teléfono

3Referencia 3 Recomendada

Nombre y apellido

Relación

Teléfono

Documentación (opcional)

Podés adjuntar una foto de tu DNI para agilizar la verificación (JPG, PNG o PDF, máx. 5 MB).